Lo stesso intervento agli occhi è costato al marito migliaia di più che alla moglie: iniezioni

May 24, 2023

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Angela Hart/Kaiser Notizie sulla salute

Danilo Manimtim e sua moglie Marilou hanno subito identici interventi di cataratta, ma le accuse erano drasticamente diverse, anche se la coppia di Fresno, in California, era coperta dallo stesso piano sanitario. Heidi de Marco/KHN nascondi didascalia

Danilo Manimtim e sua moglie Marilou hanno subito identici interventi di cataratta, ma le accuse erano drasticamente diverse, anche se la coppia di Fresno, in California, era coperta dallo stesso piano sanitario.

La vista di Danilo Manimtim era annebbiata e offuscata – e stava peggiorando.

Il 73enne chirurgo ortopedico in pensione di Fresno, in California, sapeva che era giunto il momento di sottoporsi a un intervento di cataratta. "È come se i pneumatici di un'auto si consumassero perché li guidi così tanto", ha detto.

Nel dicembre 2021 si è recato presso l'ambulatorio dell'ospedale locale per sottoporsi alla comune procedura che solitamente sostituisce il cristallino naturale dell'occhio con uno artificiale ed è finalizzata a ripristinare la vista. La procedura ambulatoriale si è svolta senza intoppi e Manimtim è guarito nelle settimane successive.

Manimtim, che ha un lavoro di valutazione delle richieste di invalidità per lo stato della California, conosce il sistema sanitario e tiene sotto controllo i suoi benefici sanitari. Sapeva di aver già pagato la franchigia dell'assicurazione sanitaria per l'anno, quindi si aspettava una spesa viva gestibile per l'intervento. Ha calcolato che la sua coassicurazione sarebbe stata di circa $ 750.

Poi sono arrivate le bollette.

Paziente: Danilo Manimtim, 73 anni, di Fresno, California. È assicurato tramite il suo datore di lavoro da Anthem Blue Cross of California per le cure ambulatoriali ed è coperto da Medicare per il ricovero ospedaliero.

Fattura totale: Nel complesso, le spese ammontavano a 9.084 dollari per interventi chirurgici, anestesia, forniture mediche, farmacia e servizi di laboratorio clinico. Anthem ha pagato $ 5.027 e inizialmente ha fatturato a Manimtim $ 4.057.

Fornitori di servizi: Centro medico Sant'Agnese. Fa parte di Trinity Health, un sistema ospedaliero senza scopo di lucro con sede nel Michigan che conta 88 ospedali e 125 centri di cure urgenti in tutto il paese. Il sistema ospedaliero ha generato entrate per quasi 20,2 miliardi di dollari nell’anno fiscale più recente.

Servizio medico:Intervento di cataratta in regime ambulatoriale, con anestesia.

Cosa dà:Il grosso conto di Manimtim nasce da una semplice decisione che si è rivelata una trappola nel complicato sistema sanitario della nazione: ha programmato il suo intervento chirurgico in un ospedale vicino – un ospedale che ha fatto pagare per la procedura circa 7.000 dollari in più di quanto avrebbe pagato il suo assicuratore.

Manimtim ha la prova che avrebbe potuto essere diverso proprio sotto il suo tetto: quattro mesi dopo, sua moglie, Marilou Manimtim, 66 anni, ha subito la stessa identica procedura presso un centro chirurgico ambulatoriale per la cura degli occhi a Fresno chiamato EYE-Q. Si trova a mezzo miglio dal Saint Agnes Medical Center ma non è affiliato con l'ospedale.

Entrambi i pazienti hanno la stessa copertura assicurativa tramite Anthem Blue Cross of California; avevano subito interventi di cataratta identici; ed entrambi i fornitori erano nella rete di copertura di Anthem. Marilou doveva $ 204, mentre Danilo era in difficoltà per l'incredibile cifra di $ 4.057.

"Questo è ridicolo e sembra molto ingiusto", ha detto Danilo Manimtim. "Come può essere molto più costoso del centro chirurgico? È raggiungibile a piedi e se fossi andato lì, avrei risparmiato un sacco di soldi."

Secondo Anthem, il piano assicurativo di Manimtim, tramite il suo datore di lavoro, il California Public Employees' Retirement System, limita il pagamento per l'intervento ambulatoriale alla cataratta a 2.000 dollari. Negli ultimi anni CalPERS ha istituito un sistema di "prezzi di riferimento", in cui determina un prezzo ragionevole per una procedura di alta qualità di questo tipo in California. Quindi rimborsa solo fino a tale importo, incoraggiando i pazienti ad acquistare trattamenti a prezzi bassi. Per quanto riguarda l'intervento di cataratta, i pazienti del piano Manimtim rischiano qualsiasi spesa superiore a 2.000 dollari.